難易度 ★★★★
症例
76歳女性。菌血症を伴う腎盂腎炎のため入院し、静脈内輸液と適切な抗生物質の投与が開始された。入院2日後、睡眠中に徐脈が認められたため、12誘導心電図(A)が記録された。翌日、心電図が再度記録された(B)。
12誘導心電図
この心電図の診断は？
○ A：1度房室ブロック
○ B：3枝ブロック
○ C：交代性脚ブロック
○ D：心室二段脈
正解 B：3枝ブロック
この心電図のポイント
① P波を探す
② P波とQRS波のつながりを見る
③ 軸偏位を見る
解説
心電図A：心拍数(RR間隔)は42bpmで規則的なリズムです。各QRS波の前にP波があり、PR間隔は440msecで一定です。PR間隔が延長(>200msec)しているので1度房室ブロックが示唆されます。P波は幅広く(>120msec)、II、III、aVF誘導で顕著なノッチがあり、2峰性のピークの間隔は40msec以上あるので左房拡大(僧帽性P波)の所見です。
ここで見えにくいですがQRS波の後にもP波が見られます。これはV1誘導で明らかですが、ほとんどの誘導でT波の上行脚にノッチとして認められます。PP間隔は84bpmで一定なので、これは洞不全による徐脈ではなく、2:1房室ブロックのパターンを示します。2:1房室ブロックはウェンケバッハ型かMobitz II型のいずれかであり、伝導パターンの変化を見ることでそのタイプを特定できる場合があります。
QRS波の持続時間は延長し(0.16秒)、V1誘導でRSR′、V6誘導で終末の幅広いS波を伴う典型的な右脚ブロックの形態を示します。電気軸は-30°〜-90°の間で左軸偏位です(I誘導で陽性、II誘導で陰性)。Ⅲ誘導とaVF誘導でrS波を伴っており、左客前枝ブロックと考えられます。右脚ブロックと左脚前枝ブロックの両方が存在する状態を二枝ブロックと呼びます。今回は2度房室ブロックも存在するため、このパターンは3枝ブロックと呼ばれます。しかし、2度房室ブロックは房室結節またはヒス束の伝導異常の結果である可能性があるため、脚枝の伝導障害であることを確定することはできません。
心電図B：リズムは不規則ですが、長い間隔（└┘）はすべて同じで、短い間隔（┌┐）はすべて同じというパターンがあります。ECG 1AのQRS複合体と同様に、QRS複合体は幅広く（0.16秒）、右脚ブロック形態です。各QRS複合体の前に安定したPR間隔（0.44秒）を持つP波（+）が見られます。ECG 1Aと同様に、これは第１度房室ブロックまたは房室伝導の延長です。P波は誘導I、II、aVF、およびV4からV6で陽性です。これらは洞性P波です。P波は誘導II、III、およびaVFで幅広くノッチがあります。これは左心房肥大または異常です。QRS複合体の後に伝導されない追加のP波（▾）があります。したがって、PP間隔は安定しており（↔）、洞調律は88 bpmです。時折見られる伝導されないオンタイムP波は、第2度房室ブロックの特徴です。QRS複合体3、6、および9（）は早期です。すべてのQRS複合体は同じ右脚ブロック形態を示します。これらの早期QRS複合体の前にはオンタイム洞調律P波があり、他のQRS複合体と同じPR間隔（^）を持っています。したがって、これらは伝導複合体です。同じPR間隔を持つ伝導された洞調律複合体が2つあるため、第2度房室ブロックはMobitz II型であると判断できます。したがって、ECG 1Aの2:1房室ブロックはMobitz II型の結果です。すべてのQRS複合体は右脚ブロックを示していますが、初期のQRS複合体は軸が異なります。2:1 AVブロックに関連するQRS複合体（複合体1、2、4、5、7、および8；▴）は、−30°から−90°の間の極左軸を示します（誘導Iで陽性のQRS複合体、誘導IIおよびaVFで陰性の複合体）。これは左前枝ブロックです。初期のQRS複合体（複合体3、6、および9；）は軸が異なります。これらのQRS複合体は、誘導Iで陰性、誘導IIで陽性です。誘導aVFでは見られませんが、軸は右向きになっています。右軸偏位の原因としては、右室肥大（右脚ブロックが存在する場合は確認できない）、側壁心筋梗塞（I誘導およびaVL誘導で深いQ波がみられる）、ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群（デルタ波によってPR間隔が短くQRS波の持続時間が長くなる）、右腕誘導と左腕誘導の切り替え（I誘導およびaVL誘導でP波とT波が陰性、aVR誘導でP波、QRS波、T波が陽性）、右心症（右腕誘導と左腕誘導の切り替えに似ており、V1～V6誘導でR波の進行が逆転する）、左後枝ブロック（右軸偏位の他の原因がない場合に診断される）などがある。本症例では、右軸偏位は左後枝ブロックによるものである。左前枝ブロックと左後枝ブロックが交互に起こる右脚ブロックが基礎にある。これは三束性疾患を示唆する所見である。したがって、この所見と、モビッツII型に伴う二束性疾患の存在は、三束性疾患の存在を裏付けるものである。
参考文献
ECG Challenge: July 2, 2013. Circulation. 2013 Jul 2;128(1):83.
ECG Response: July 9, 2013. Circulation. 2013 Jul 9;128(2):184.
