難易度 ★★☆☆
症例
48歳男性。心臓疾患の既往歴はないものの、メトトレキサートによる治療を受けている関節リウマチの既往歴があり、定期検診のためリウマチ専門医を受診した。脈拍が不規則であったため、心電図検査のため救急外来に搬送された。
12誘導心電図
この心電図の診断は？
○ A：心房期外収縮
○ B：間入性心室期外収縮
○ C：代償性休止期を伴う心室期外収縮
○ D：非代償性休止期を伴う心室期外収縮
正解 B：間入性心室期外収縮
この心電図のポイント
先行するP波の有無
解説
リズムは不規則ですが、3つのQRS波の後に休止が続く規則的なパターンが見られます。1番目と3番目のQRS波は同じ形態です。これらのQRS波の幅は狭く(0.08秒)、正常な形態です。電気軸はI誘導とaVF誘導で陽性のQRS波がみられ0°〜+90°の間で正常軸です。これらのQRS波は両方ともP波が先行しており、I、II、aVF誘導、およびV4〜V6で陽性です。したがって、これらは洞調律です。V1ではP波は主に陰性であり、左心房異常または左房拡大と考えられます。中間にある2番目のQRS波は幅広く(0.12秒)、洞調律のQRS波とは異なる形態です。P波が先行していないため、これは心室期外収縮です。その形態は、典型的な右脚ブロックまたは左脚ブロックのどちらにも似ていません。心室期外収縮の後には長い休止期がなく、PP間隔は一定で期外収縮によって変化していません。心拍数は42bpmの洞性徐脈です。これらの心室性期外収縮は洞収縮の間に入り込んでおり、これは間入性期外収縮による心室性三段脈です。
それぞれの狭いQRS波の前にはP波がありますが、PR間隔は同じではありません。心室性期外収縮の前の洞調律(1番目)のPR間隔は0.20秒ですが、期外収縮の後の洞調律(3番目)のPR間隔は0.28秒です。これは逆行性潜伏伝導の結果です。つまり、心室期外収縮は房室結節に逆行性に伝導しますが、完全には通過せず、房室結節は部分的に脱分極して部分的に不応期となります。そのため、次の洞結節からの興奮は房室結節を通過できますが、房室結節がまだ部分的に不応期にあるため、伝導速度が遅くなりPR間隔が延長することになります。
参考文献
ECG Challenge: January 6, 2015. Circulation. 2015 Jan 6;131(1):113.
ECG Response: January 13, 2015. Circulation. 2015 Jan 13;131(2):220-1.
