難易度 ★☆☆☆
症例
76歳男性。高血圧で降圧薬を内服中。健康診断で心電図検査を行った。
12誘導心電図
この心電図の診断は？
○ A：左脚ブロック
○ B：右脚ブロック
○ C：WPW症候群
○ D：心室期外収縮
正解 B：右脚ブロック
この心電図のポイント
V1とV6の波形に注目
解説
この心電図では、QRS幅の延長に加えて、V1誘導でQRS終末部に大きなR′波を認め、rsR′型を呈しています。また、I・V6誘導ではQRS終末部にS波を認めます。これらは完全右脚ブロックに典型的な所見です。
右脚ブロックでは右脚を介した興奮伝導が障害されます。一方、左脚を介した左室の興奮は保たれているため、まず左室が通常どおり興奮し、その後、興奮が左室側から心筋を介して右室へ伝わります。この遅れて起こる右室の興奮によってQRS幅が延長し、V1では終末部のR′波、I・V6では幅広いS波が形成されます。完全右脚ブロックではQRS幅≧120msとなります。
ちなみにV2、V6誘導では基線の動揺が見られており、これはドリフトと呼ばれる基線がゆっくり上下に揺れるアーチファクトです。電極と皮膚の接触不良、体動、大きな呼吸などが原因となります。
他の選択肢が違う理由
A：左脚ブロック→×
左脚ブロックでは左室の興奮が遅れるため、右脚ブロックとはQRSの形が大きく異なります。典型的にはV1でQS型またはrS型の深い陰性QRSとなり、I・aVL・V5・V6などの左側誘導では幅広く、しばしばノッチを伴うR波がみられます。
この心電図では逆に、V1の終末部に大きなR′波があり、I・V6に終末S波を認めるため、左脚ブロックではなく右脚ブロックと判断します。
C：WPW症候群→×
WPW症候群では副伝導路を介して心室の一部が早期に興奮するため、典型的にはPR間隔の短縮、デルタ波、QRS幅の延長がみられます。
右脚ブロックもWPW症候群もQRS幅が広くなることがありますが、その理由は異なります。WPW症候群ではQRSの開始部分にデルタ波がみられるのに対し、右脚ブロックでは右室の興奮が遅れるためQRS終末部分に異常が目立つのがポイントです。この心電図には典型的なデルタ波を認めません。
D：心室期外収縮 ×
心室期外収縮（PVC）は、洞調律より予定より早く出現する幅広いQRS波が特徴です。正常の刺激伝導系とは異なる経路で心室が興奮するため、通常のQRSとは異なる幅広い波形となり、その後に代償性休止を伴うことがあります。
この心電図では、幅広いQRSが単発で早期に出現しているのではなく、各心拍で同様の右脚ブロック型QRSが規則的に繰り返されています。したがって心室期外収縮ではありません。
