難易度 ★☆☆☆
症例
76歳男性。脈が飛ぶ感じを自覚し、12誘導心電図を記録した。
12誘導心電図
この心電図の診断は？
○ A：心室性二段脈
○ B：心室性三段脈
○ C：心房性二段脈
○ D：心室期外収縮2連発
正解 A：心室性二段脈
この心電図のポイント
収縮の種類と出現パターンを別々に判断する
解説
本心電図では、正常なQRS波の後に、予定より早いタイミングで幅広く変形したQRS波が出現しています。
この早期収縮では、QRS波の直前に明瞭なP波を認めず、QRS波は正常収縮と比較して著しく幅広く、形態も大きく異なります。したがって、この異常収縮は心室期外収縮と判断できます。
さらに下段のII誘導を見ると、
洞収縮 → PVC → 洞収縮 → PVC → 洞収縮 → PVC……
と、正常収縮とPVCが1拍ずつ交互に繰り返されています。
このように、正常収縮1拍ごとに心室期外収縮が1拍出現するパターンを心室性二段脈と呼びます。
本例ではPVCのQRS形態もほぼ一定しており、少なくとも記録範囲では単形性PVCによる二段脈と考えられます。
他の選択肢が違う理由
B：心室性三段脈
心室性三段脈では、典型的には
正常収縮 → 正常収縮 → PVC
という3拍を1周期とするパターンを繰り返します。
「三段脈」はPVCが3連発するという意味ではなく、3拍ごとに期外収縮が現れる配列を指します。本例では正常収縮とPVCが交互に出現しているため、三段脈ではありません。
C：心房性二段脈
心房期外収縮(PAC)が洞収縮と交互に出現した場合も二段脈となるため、「二段脈＝必ずPVC」ではありません。
PACでは通常、予定より早く出現する異所性P波(P′波)が認められ、その後に続くQRS波は正常QRSと同様に狭いことが多くなります。
一方、本例の期外収縮では明瞭な先行P波を認めず、QRS波は著しく幅広く変形しています。このためPACではなくPVCが考えられます。
なお、PACでも変行伝導を伴えば幅広いQRSとなることがあるため、「幅広いQRS＝絶対にPVC」とだけ覚えないことも大切です。
D：心室期外収縮2連発
VCの2連発（couplet）とは、
PVC → PVC
と、心室期外収縮が2拍連続して出現する状態です。
本例ではPVC同士が連続するのではなく、その間に正常収縮が挟まって、
正常 → PVC → 正常 → PVC
という配列を繰り返しています。したがって2連発ではなく、二段脈です。
