問題No.13

レベル3(上級者)

問題No.13

2026.09.22

難易度 ★★★☆　

症例

76歳男性。高血圧の既往があり、降圧薬を内服中。定期健康診断のためにかかりつけ医を受診し、疲労感と時折のめまいを訴えた。身体診察では脈拍が遅い以外に特記すべき所見はなく、心電図検査が行われた。

12誘導心電図

この心電図の診断は？

○ A：1度房室ブロック
○ B：2:1房室ブロック
○ C：高度房室ブロック
○ D：3度房室ブロック

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正解　D：3度房室ブロック

この心電図のポイント

PP間隔に注意

解説

リズムは規則的で、心拍数は40bpmです。QRS幅は0.12秒です。V1誘導ではRSR′型（←）を認め、I誘導およびV5〜V6誘導では幅広い終末S波（↑）を認めることから、右脚ブロックの波形を呈しています。電気軸は0°〜＋90°の範囲にあり正常です。すなわち、右室の興奮遅延を反映する終末S波を考慮してもI誘導のQRS波は全体として陽性であり、aVF誘導でもQRS波は陽性です。また、胸部誘導ではQRS波の電位が低く、各誘導のQRS振幅は10mm未満です。QT/QTc間隔は、QRS幅の延長を考慮すると正常範囲です（それぞれ520/425msおよび500/410ms）。

P波（＋）は確認できますが、P波とQRS波との間に一定の関係は認められず、房室解離を呈しています。房室解離を生じる代表的な機序として、心房レートが心室レートより速い完全房室ブロックと、心房レートが心室レートより遅い場合にみられる促進性の下位ペースメーカ調律があります。本例では心房レートが90bpm、心室レートが40bpmであり、心房レートの方が速いことから、完全房室ブロックと判断できます。補充調律はQRS波がnarrowであり接合部性です。

最初の6つのP波ではPP間隔（└┘）は一定で、心房レートは約90bpmです。しかし、7〜9番目のP波ではPP間隔が延長しています（↔）。さらに、4〜6番目のQRS波に続いて陰性の波形（^）が認められます。

これらは心室から心房へ逆行性に伝導したP波であり、この逆行性興奮によって洞結節がリセットされるため、その後の洞性P波の出現が遅れ、PP間隔が延長しています。

完全房室ブロックでは順行性の房室伝導が途絶していても、逆行性、すなわち室房伝導が保たれていることがあります。このような順行性伝導と逆行性伝導の違いには、以下のような機序が考えられます。