難易度 ★☆☆☆
症例
20歳代の男性。健康診断で徐脈を指摘された。自覚症状はなく、運動習慣がある。12誘導心電図を示す。
12誘導心電図
この心電図の診断は？
○ A：洞徐脈
○ B：接合部調律
○ C：2度房室ブロック
○ D：完全房室ブロック
正解 A：洞徐脈
この心電図のポイント
①P波はあるか
②P波は洞性か
③P波とQRSは1：1か
④PR間隔は一定か
解説
本心電図では、RR間隔はおよそ1.4～1.5秒で、心拍数は約40～45回/分の徐脈を認めます。
徐脈を認めた場合には、単に心拍数だけを見るのではなく、まずP波とQRS波の関係を確認することが重要です。
本例では、各QRS波の前にP波が認められ、
P波 → PR間隔 → QRS波
という順序がすべての心拍で保たれています。P波とQRS波は1：1に対応しており、脱落するQRS波もありません。
さらに、P波はII誘導で陽性、aVR誘導で陰性であり、洞結節から生じた興奮が正常な方向へ心房を伝播していることを示します。
したがって、洞調律の特徴を保ったまま心拍数が60回/分未満となっている洞徐脈と判断します。
洞徐脈は必ずしも病的とは限りません。若年者、アスリート、睡眠中などでは副交感神経活動の亢進によって生理的にみられることがあります。一方、症状を伴う場合や高度の徐脈では、薬剤、電解質異常、甲状腺機能低下症、洞不全症候群などの原因も考慮します。
他の選択肢が違う理由
B：接合部調律
接合部調律では房室接合部付近から興奮が発生するため、通常の洞性P波を認めないことがあります。
また、心房へ逆行性に興奮が伝わると、II、III、aVFで陰性となる逆行性P波がQRSの直前・内部・直後にみられることがあります。接合部補充調律の心拍数は一般に40～60回/分程度であるため、本例の心拍数だけを見ると紛らわしい選択肢です。
しかし本例では、II誘導で陽性のP波が各QRS波に先行しています。したがって、接合部調律ではなく洞徐脈と判断できます。
C：2度房室ブロック
2度房室ブロックでは、心房から発生した興奮の一部が心室へ伝導できず、P波の後にQRS波が出現しない心拍が生じます。
Mobitz I型ではPR間隔が徐々に延長した後にQRS波が脱落し、典型的なMobitz II型では一定のPR間隔のまま突然QRS波が脱落します。
本例ではすべてのP波にQRS波が続いており、P：QRS＝1：1です。したがって2度房室ブロックではありません。
D：完全房室ブロック
完全房室ブロックでは、心房から心室への興奮伝導が途絶するため、心房と心室がそれぞれ独立して興奮します。
その結果、P波とQRS波の間に一定した関係がなくなる(房室解離)ことが重要な特徴です。PR間隔も一定せず、P波がQRS波やT波のさまざまな位置に現れます。
本例では、すべてのP波の後にほぼ一定のPR間隔でQRS波が出現しており、房室解離を認めません。
